Терапия №5 / 2022
Новые критерии приверженности к долгосрочной СРАР-терапии у больных с синдромом обструктивного апноэ сна и артериальной гипертензией
1) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва;
2) Филиал № 8 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, Московская область, г. Химки;
3) ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва
Аннотация. Несмотря на высокую эффективность CPAP-терапии в лечении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), существуют и достаточно серьезные проблемы с приверженностью пациентов к долгосрочному использованию этого метода.
Цель исследования – выявить дополнительные критерии приверженности к долгосрочной СРАР-терапии у пациентов с СОАС и артериальной гипертензией (АГ).
Материал и методы. В исследование вошли 260 пациентов с храпом, избыточным весом и АГ. Методы исследования включали опросник Эпворта, анализы крови, ЭхоКГ, респираторное мониторирование. Пациентам с диагностированным СОАС любой степени предлагалось пройти пробный курс СРАР-терапии (дали согласие 132 пациента). Эффективность СРАР-терапии оценивалась с помощью двух разработанных визуальных шкал. Через 1 год после выписки пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от приверженности к лечению.
Результаты. Выделены 2 дополнительных критерия приверженности к долгосрочной СРАР-терапии: субъективный и объективный. Субъективный критерий приверженности СОАС – это разница баллов 4 и более между визуальными шкалами после и до пробного сеанса СРАР-терапии. Объективный критерий приверженности СОАС – это одновременное наличие у пациента 4 или 5 дополнительных объективных признаков приверженности по результатам респираторного мониторирования: 1 – уровень средней SpO2 ≤91,5%; 2 – минимальная SpO2 на фоне апноэ ≤74,5%; 3 – средняя длительность апноэ ≥ 25,5 с; 4 – максимальная длительность апноэ ≥ 56,5 с; 5 – общая длительность апноэ ≥69,5 мин. При наличии у пациента только объективного критерия приверженность к СРАР-терапии будет низкой (ОШ 0,58; ДИ: 0,19–1,78), при выявлении только субъективного критерия – умеренной (ОШ 1,24; 95% ДИ: 1,09–1,42), а при одновременном наличии двух критериев – очень высокой (ОШ 20,4; 95% ДИ: 7,12–58,31).
Заключение. При назначении СРАР-терапии пациентам с СОАС и АГ следует учитывать приверженность к этому методу лечения и рекомендовать долгосрочную терапию пациентам с наличием субъективного и/или объективного критериев приверженности.
ВВЕДЕНИЕ
Согласно определению Guilleminault С. (1976), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [1]. Ряд авторов рассматривает СОАС как наиболее клинически значимое расстройство сна в связи с тем, что это заболевание может значительно ухудшать качество жизни пациента из-за таких симптомов, как избыточная дневная сонливость, храп, снижение внимания, памяти, плохой сон, головные боли [2]. Наличие СОАС без адекватного терапевтического контроля увеличивает медицинские расходы на лечение таких пациентов в первую очередь из-за затрат на лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию (АГ) [3].
По данным систематического обзора Senaratna C. et al. (2017), общая распространенность СОАС в различных странах находится в диапазоне от 9 до 38%, а частота СОАС с показателями индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) не менее 15 событий в час среди взрослого населения варьирует в пределах от 6 до 17%, достигая показателя 49% у пожилых людей [4]. В России, согласно результатам популяционного исследования Хоркиной А. и соавт. (2020), встречаемость клинически значимых среднетяжелых и тяжелых форм СОАС у населения в возрасте 30–70 лет составила 18,1% и ассоциировалась с повышенной распространенностью АГ [5].
Методы лечения дыхательных расстройств сна должны активно применяться у пациентов с СОАС и сопутствующей АГ [6]. Одним из наиболее эффективных методов лечения СОАС является СРАР-терапия [7]. В случае сопутствующей АГ Американская академия медицины сна (AASM) рекомендует применять СРАР-терапию у пациентов с любой степенью тяжести СОАС, отмечая особую необходимость ее использования при наличии у таких пациентов выраженных симптомов дневной сонливости [8]. Данный метод лечения с первых дней может устранить большинство дыхательных нарушений обструктивного генеза у пациентов. Однако, несмотря на высокую эффективность, существуют и достаточно серьезные проблемы с приверженностью к долгосрочному лечению с помощью СРАР-терапии [9].
Уровень приверженности к СРАР-терапии в различных странах может существенно различаться – от 30 до 88% [10, 11]. Проведенный анализ различных факторов, определяющих способность предсказания оптимальной приверженности к СРАР-терапии, не выявил какого-либо общего фактора [12].
Вышеперечисленные обстоятельства обусловливают необходимость поиска новых критериев приверженности к СРАР-терапии и дополнения существующей классификации степени тяжести СОАС для выработки оптимальной тактики лечения каждого конкретного пациента.
Цель исследования – выявить дополнительные критерии приверженности к долгосрочной СРАР-терапии у пациентов с СОАС и АГ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнялось в филиале № 8 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России в пульмонологическом отделении в нештатном сомнологическом кабинете. В исследование включались пациенты с диагностированной ранее АГ любой степени тяжести, избыточным весом различной степени и жалобами на сильный храп. Все участники подписывали добровольное информированное согласие на проведение исследований.
Из исследования исключались пациенты с синдромом центральных апноэ сна, синдромом ожирения – гиповентиляции, нестабильной стенокардией, выраженными психическими расстройствами, с храпом, но без АГ, пациенты, с которыми через 1 год не удалось по различным причинам установить связь.
Всего было обследовано 302 пациента, из которых для исследования отобрано 260 человек.
На начальном этапе всем пациентам выполнялись следующие диагностические процедуры: оценка уровня дневной сонливости с помощью Эпвортского опросника сна; исследование общего анализа крови; исследование биохимических показателей крови (уровень общего холестерина, глюкозы крови утром натощак, креатинина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона); эхокардиография (ЭхоКГ). Затем с целью уточнения степени и характера дыхательных расстройств сна всем пациентам проводилось респираторное мониторирование (РМ) в течение 7 ч ночного сна аппаратами Somnea (Compumedics, Австралия).
После выявления у пациентов любой степени тяжести СОАС в качестве лечения предлагалось пройти пробный курс СРАР-терапии.
Согласие на инициацию СРАР-терапии дали 132 (50,8%) пациента – 110 (55,6%) мужчин и 22 (35,5%) женщины. Отказались от инициации СРАР-терапии 128 (49,2%) пациентов – 88 (44,4%) мужчин и 40 (64,5%) женщин.
Инициация СРАР-терапии пациентам проводилась с помощью автоматических аппаратов для СРАР-терапии (Somnobalance E, Wienmann, Германия). Для контроля насыщения крови кислородом на фоне СРАР-терапии применялась мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП) с помощью приборов PulseOx 7500 (SPO medi...
