Лекарственная безопасность и полиморбидность как важные составляющие рациональной фармакотерапии в кардиологии

ВВЕДЕНИЕ

Среди различных методов лечения лекарственная терапия занимает одно из ведущих мест в современной медицине. При этом хорошо известно, что прием лекарственных средств (ЛС) тесно сопряжен с понятием «польза/риск» для больного, поскольку всякий препарат имеет ряд побочных эффектов, ограничений и противопоказаний. Как еще говорил академик АМН СССР Борис Евгеньевич Вотчал, «если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще!» [1]. Поэтому врач, опираясь на основополагающий принцип «не навреди», прежде всего должен следовать концепции рациональной фармакотерапии [2] и назначать на адекватный период времени те ЛС, которые соответствуют текущей клинической ситуации, и в тех дозах, которые отвечают индивидуальным потребностям и учитывают клинические особенности пациента (сопутствующие заболевания, прием других медикаментов и др.).

Однако назначение рациональной фармакотерапии в современных условиях представляется далеко не самой легкой задачей. Изменение образа жизни, в частности гиподинамия, переедание, избыточные психоэмоциональные нагрузки и хронический стресс, а также постепенное увеличение продолжительности жизни населения привели к тому, что существовавший ранее подход «один пациент – одно заболевание» устарел и не может быть использован в клинической практике [3]. Причем это относится не только к категории пожилых людей, но и к лицам молодого и среднего возраста. В связи с этим подбор эффективной и в то же время безопасной лекарственной терапии пациентам, имеющим несколько заболеваний одновременно, требует от врача широкого круга знаний как в рамках патофизиологии, так и клинической фармакологии. В частности, особое значение имеют знания о безопасности и органопротективных свойствах ЛС.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ: ПРЕДЫСТОРИЯ

Концепция лекарственной безопасности в области здравоохранения не нова, особенно в развитых странах. Так, в США можно найти более чем вековой опыт в области регулирования безопасности лекарственных препаратов, сопровождавшийся созданием новых законов или изменением существующих. Например, в октябре 1937 г. применение антибиотика сульфаниламида стало причиной гибели более 100 человек в США [4]. Эти смерти не были связаны с самим активным ингредиентом, скорее, они были вызваны добавлением диэтиленгликоля, наполнителя, используемого в качестве растворителя для активного лекарства [4]. Предполагалось, что диэтиленгликоль будет инертным компонентом, не имеющим терапевтического эффекта, однако именно это токсичное вещество привело к фатальным нежелательным реакциям (НР) [4]. Компания-производитель утверждала, что не предвидела этих НР, и это было правдой, поскольку ею не выполнялись исследования на животных до вывода препарата на рынок. Из-за этого инцидента Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило закон, направленный на обеспечение безопасности любого ЛС за счет проведения доклинических и клинических исследований прежде, чем тот или иной лекарственный препарат поступит в продажу для общественного пользования [5, 6].

Проблемы, связанные с ЛС и их побочными эффектами и НР, после этого, к сожалению, не прекратились. Серьезный мировой кризис был спровоцирован применением талидомида, применявшегося как противорвотное средство для беременных женщин во многих странах. В начале 1960-х гг. использование этого препарата в течение первого триместра беременности оказалось сопряжено с тератогенными эффектами, проявлявшимся рождением детей с тяжелыми уродствами, известными как фокомелия. Младенцы рождались либо с укороченными конечностями, либо вовсе без рук и ног. Многие из них умерли из-за этого «лекарства». Всего жертвами талидомида стали более 10 000 детей в 46 странах [4]. В связи с этим позже, в 70–80-х гг. XX в., американскими учеными был сформулирован список основных проблем, связанных с приемом ЛС, и организован центр на базе FDA, приоритетом которого стало изучение лекарственной безопасности (Center for the Drug Evaluation and Research, CDER) [7]. В Европе, в свою очередь, мониторинг лекарственной безопасности появился в 1994 г. после создания сети фармацевтической помощи (Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE) [7].

В настоящее время среди основных проблем, связанных с приемом ЛС, выделяют следующие [7]:

• неверное назначение ЛС (отсутствие показаний к приему или наличие противопоказаний к приему ЛС, а также отсутствие назначения нужного препарата по имеющимся показаниям);
• «избыточное» назначение ЛС (т.е. назначение тех ЛС, которые не соответствуют текущей клинической ситуации и потребностям, или «ненужная» полипрагмазия);
• назначение ЛС в некорректных дозах (либо в слишком низких дозах, не обеспечивающих необходимый терапевтический эффект, либо в слишком высоких, способных приводить к развитию побочных эффектов, НР, передозировке);
• развитие НР у пациента при приеме ЛС;
• низкая приверженность пациента к приему...