Фармакоэкономическое исследование применения фосфомицина и фторхинолонов для санации мочевыводящих путей у пациентов ортопедического профиля

ВВЕДЕНИЕ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) являются одними из самых распространенных бактериальных заболеваний во всем мире и наиболее частой причиной назначения антибиотиков и госпитализаций, связанных с инфекционным процессом. При этом необоснованное назначение антибактериальной терапии пациентам с ИМВП вносит вклад в селекцию резистентных штаммов возбудителей [1].

ИМВП – ведущие внутрибольничные инфекции, на долю которых приходится до 30–40% всех нозокомиальных патологий [2]. В то же время внебольничные ИМВП во всем мире поражают более 150 млн человек в год и представляют собой серьезную проблему здравоохранения, связанную с высокими экономическими затратами [3].

Результаты многоцентрового международного исследования «Дармис-2018» показали, что 89,2% изолятов, выделенных из мочи пациентов с внебольничными ИМВП, относились к семейству Enterobacteriaceae. Ведущими его представителями были Escherichia coli (69,4%) и Klebsiella pneumoniae (11,5%), в отношении которых максимальной активностью характеризовались фосфомицин и нитрофурантоин. Доля изолятов E. faecalis среди возбудителей ИМВП составляет 4,76%, при этом доля чувствительных к ампициллину штаммов – 98%, а к ципрофлоксацину – 70% [4]. Lu C.L. et al. в своей работе in vitro показали, что 99% штаммов E. faecalis демонстрировали чувствительность к фосфомицину, включая штаммы, резистентные к ванкомицину [5]. Внекишечные E. coli являются факультативными патогенами: они обитают в кишечнике в качестве комменсалов и принадлежат к нормальной микробиоте человека, в то время как вне кишечника в основном связаны с неонатальным менингитом и ИМВП [6]. Генотипически уропатогены характеризуются наличием широкого спектра факторов вирулентности, участвующих в клеточной адгезии, клеточной инвазии, метаболизме железа и уклонении от иммунной системы, а также способностью мигрировать из мочевого пузыря в почки и в кровоток, что приводит к бактериемии и диссеминации бактерий в другие локусы организма-хозяина [7].

Существуют различные взгляды относительно того, влияет ли наличие у пациента клинических проявлений ИМВП или бессимптомной бактериурии на возможность развития глубокой инфекции в области хирургического вмешательства после эндопротезирования. В 1970-х гг. появились первые описания перипротезной инфекции вследствие гематогенного распространения возбудителей ИМВП [8, 9]. Peng L. et al. установили, что наличие бактериурии у пациента значительно повышает риск развития поверхностной раневой инфекции и повторной госпитализации после эндопротезирования [10]. David T.S. и Vrahas M.S. по результатам своего аналитического обзора научных публикаций сделали заключение о необходимости проведения у пациентов 8–10-дневного курса лечения пероральными антибиотиками при бессимптомной бактериурии и выделении из мочи бактерий >103 КОЕ/мл после тотального эндопротезирования суставов [11]. В случаях же наличия клинических симптомов ИМВП или обструкции мочевыводящих путей (МВП) авторы считают целесообразным отсрочить ортопедическую операцию. Напротив, Gallegos Salazar J. et al. полагают, что выполнение санации МВП у пациентов с бессимптомной бактериурией не снижает риск послеоперационных осложнений при проведении неурологических операций [12].

Российское общество урологов в своих рекомендациях от 2016 г. регламентирует проведение эмпирической антибактериальной терапии при ИМВП фосфомицином или нитрофурантоином [13]. При неэффективности этих препаратов рекомендовано микробиологическое исследование мочи; клинически значимой считают бактериурию более 105 КОЕ/мл [14]. Это приобретает особую актуальность в условиях повсеместного роста устойчивости уропатогенов, в частности представителей семейства Enterobacteriaceae, к цефалоспоринам и фторхинолонам [15–17].

Ранее в нашем центре (Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена) пациентам с клинико-лабораторными проявлениями ИМВП назначали 5-дневный курс антибактериальной терапии норфлоксацином. С 2018 г. был внедрен протокол по рутинному применению фосфомицина перед плановым эндопротезированием тазобедренного (ТБС) или коленного суставов (КС) у пациентов с установленной лейкоцитурией >6 клеток в поле зрения. Выбор обоснован широким спектром действия этого препарата в отношении потенциальных возбудителей ИМВП и более коротким курсом терапии (однократный прием фосфомицина против 5-дневного курсом норфлоксацина). По данным отдельных фармакоэкономических исследований, затраты на лечение ИМВП фосфомицином у пациентов в амбулаторных условиях сопоставимы с расходами на применение других антибиотиков (триметоприма, нитрофурантоина, фторхинолонов) [18, 19], однако при стационарном лечении однократное введение этого препарата снижает продолжительность терапии и, как следствие, затраты на пребывание больного в стационаре.

Цель исследования – на основании анализа динамики спектра и чувствительности к фосфомицину и фторхинолонам ведущих микроорганизмов, выделенных из мочи пациентов, ...