Терапия №4 / 2022
Геморрагические осложнения антитромботической терапии в реальной клинической практике
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Архангельск
Аннотация. В настоящее время для профилактики и лечения тромбозов широко используются антагонисты витамина К (АВК) и прямые пероральные антикоагулянты. При этом продленная антитромботическая терапия (АТТ) значительно повышает риск возникновения геморрагических осложнений.
Цель исследования – анализ возможных причин развития внутричерепных геморрагических осложнений на фоне продленной оральной антикоагулянтной терапии в реальной клинической практике.
Материал и методы. В проспективное клиническое исследование включен анализ внутричерепных геморрагических осложнений на фоне продленной оральной АТТ в амбулаторных условиях. Изучалось наличие вероятных факторов, которые могли привести к развитию геморрагический осложнений, исходы осложнений и их частота, данные о лекарственном препарате, показания для назначения АТТ, сопутствующие заболевания и их фармакотерапия, уровень МНО для пациентов, получающих АВК, особенности фармакогенетического профиля пациента, а также уровень артериального давления (АД) при госпитализации пациента в стационар.
Результаты. 93,5% пациентов при поступлении имели артериальную гипертензию (АГ) без достижения целевого значения АД (в 60,9% случаев при поступлении была зафиксирована АГ 3-й степени), требующую фармакотерапии антигипертензивными препаратами. Сопутствующая терапия была представлена лекарственными средствами, взаимодействующими на уровне цитохромов 450 с используемыми антитромботическими препаратами. Лабораторный мониторинг медикаментозной гипокоагуляции на фоне терапии варфарином показал, что на момент госпитализации в стационар уровень МНО был выше 3,0 единиц в 91,67% случаев. В группе пациентов с внутримозговым кровоизлиянием полиморфизм генов MDR1(C/T), MDR1(G/T), возможно, оказывал влияние на развитие кровотечения.
Заключение. Недостаточная приверженность пациента к фармакотерапии, недооценка функции почек приводят к неблагоприятным последствиям в виде кровотечения, повышения смертности и, следовательно, к увеличению затрат здравоохранения.
ВВЕДЕНИЕ
В структуре смертности в России до 46,8% занимают болезни системы кровообращения (БСК). Смертность от БСК по стране в целом равняется 583,1 на 100 тыс. населения, в Архангельской области – 749,9 на 100 тыс. жителей; при этом целевое значение этого показателя в соответствии с национальным проектом «Здравоохранение» составляет 565 на 100 тыс. [1, 2]. Наиболее распространенными заболеваниями системы кровообращения, представляющими непосредственную угрозу для жизни пациента, являются тромбозы и тромбоэмболические осложнения. Восьмилетняя выживаемость пациентов, которые перенесли тромбоз глубоких вен (ТГВ), составляет 62,5%, а после тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – 34,5%, что значимо ниже средней прогнозируемой продолжительности жизни в общей популяции [3].
В настоящее время для профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболических осложнений в реальной клинической практике широко используются оральные антикоагулянты – антагонисты витамина К (АВК), в частности варфарин, и прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Важно отметить, что продленная (пожизненная) антитромботическая терапия (АТТ) значительно повышает риск возникновения геморрагических осложнений. Развитие серьезного кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов может вызвать не только передозировка препарата, но и сопутствующие заболевания, отсутствие приверженности к фармакотерапии, а также фармакогенетические особенности пациента [4].
Цель исследования – анализ возможных причин развития внутричерепных геморрагических осложнений на фоне продленной оральной антикоагулянтной терапии в реальной клинической практике.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В проспективное клиническое исследование включен анализ внутричерепных геморрагических осложнений у пациентов с продленной АТТ, госпитализированных в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска в период 2014–2021 гг. Исследование выполнено на базе кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» (СГМУ) Минздрава России (г. Архангельск). Сбор анамнеза и биологических данных проводился по правилам международного стандарта этических норм и качества научных исследований (CGP).
Изучалось наличие вероятных факторов, которые могут приводить к развитию геморрагический осложнений, исходы осложнений и их частота, данные о лекарственном препарате, показания для назначения АТТ, сопутствующие заболевания и их фармакотерапия, уровень международного нормализованного отношения (МНО) для пациентов, получающих АВК, особенности фармакогенетического профиля пациента, а также уровень артериального давления (АД) при госпитализации в стационар.
Материалом для лабораторного исследования стали образцы венозной крови, полученные путем венепункции локтевой вены при поступлении пациента в стационар. Кровь набиралась самотеком, с использованием пробирок VACUETTE, содержащих антикоагулянт – 3,2% раствор цитрата натрия для гемостазиологических исследований, в вакутейнер с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) для фармакогенетического исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для определения полиморфизма генов ABCG2, MDR1(C/T), MDR1(G/T), CYP3A5, CYP3A4 использовался метод ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РВ) на амплификаторе Real-Time CFX96 c применением набора реагентов «SNP-Cкрин».
Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом СГМУ.
Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, осуществлялась при помощи описательной и аналитической статистики, с использованием программы IBM SPSS Statistics 23.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В анализ были включены 83 пациента (38 женщин и 45 мужчин) в возрасте Me=67,4 [46; 83] лет, госпитализированных в отделение нейрореанимации регионального сосудистого центра с диагнозом «внутримозговое/субарахноидальное кровоизлияние», подтвержденным клинически и при компьютерной томографии (КТ) головного мозга. Все пациенты перед поступлением в стационар получали продленную АТТ оральными антикоагулянтами. У всех участников дополнительно были проанализированы амбулаторные карты из поликлиник по месту их наблюдения.
Показаниями для назначения продленной АТТ в исследуемой группе были фибрилляция предсердий (ФП), механический протез клапанов сердца,...
