Терапия №4 / 2022
Фармакогенетическое тестирование как элемент персонифицированной медицины в реальной клинической практике
1) ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Архангельск;
2) Северный филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, г. Архангельск
Аннотация. Пациенты с тромбозами и c высоким риском системных тромбоэмболических осложнений (ТЭО), включая пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), должны получать эффективную и безопасную антитромботическую терапию. Персонифицированный подход к продленной терапии антагонистами витамина К (АВК) ассоциирован с улучшением гемостазиологических маркеров тромбинемии и клинических исходов у пациентов с венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ) и неклапанной ФП.
Цель исследования – оценить эффективность и безопасность персонифицированного подхода в терапии АВК с использованием фармакогенетического тестирования у пациентов, наблюдающихся в Региональном центре антитромботической терапии (РЦАТТ) г. Архангельска.
Материал и методы. Проведено проспективное исследование на базе РЦАТТ Архангельской области Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич. Объект исследования – пациенты, входящие в регистр терапии АВК, обратившиеся в РЦАТТ (n=107), которым было выполнено фармакогенетическое тестирование (определение генотипов CYP2C9, CYP4F2, VKORC1) с расчетом индивидуальных доз варфарина, оценкой качества жизни с использованием валидизированных опросников. Проведен анализ эффективности и безопасности варфаринотерапии.
Результаты. Установлено, что осложнения варфаринотерапии развивались вне зависимости от присутствия генотипа (СУР2С9, CYP4F2, VKORC1) и алгоритма дозирования варфарина в условиях наблюдения в антикоагулянтном кабинете. Показано, что при условии наблюдения в антикоагулянтном кабинете фармакогенетическое тестирование у пациентов с ВТЭ и ФП является дополнительным методом исследования, который показан больным с геморрагическим анамнезом, частыми малыми кровотечениями при целевых значениях МНО и наличии сопутствующей терапии ингибиторами цитохромов Р450.
Заключение. Продленная терапия АВК не оказывает значимого негативного влияния на качество жизни в условиях наблюдения в антикоагулянтном кабинете.
ВВЕДЕНИЕ
Многие годы для длительной и непрерывной антикоагулянтной терапии и профилактики тромбоэмболических состояний используются препараты группы антагонистов витамина К (АВК) [1–5]. Пути совершенствования и оптимизации варфаринотерапии, профилактики возникновения венозного тромбоэмболизма/тромбоэмболических осложнений (ВТЭ/ТЭО) включают изучение факторов, определяющих индивидуальную чувствительность пациентов к АВК, использование фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина, контроль за антикоагулянтным действием этого лекарственного средства [10–15]. Персонифицированный подход к продленной терапии АВК ассоциирован с улучшением гемостазиологических маркеров тромбинемии и клинических исходов у пациентов с ВТЭ и фибрилляцией предсердий (ФП) [3, 9].
Деятельность сети антикоагулянтных кабинетов в Архангельской области регламентирована приказом местного Минздрава от 2015 г. В 2019 г. его распоряжением состоялось официальное открытие Регионального центра антитромботической терапии (РЦАТТ) Архангельской области, где проводятся обследование, лечение и последующее динамическое наблюдение за пациентами с различной патологией системы гемостаза [2]. Основными направлениями работы РЦАТТ являются консультации пациентов и врачей, в том числе при инфекции COVID-19, подбор дозы АВК, мониторинг международного нормализированного отношения (МНО), выполнение фармакогенетического тестирования, контроль лечения пероральными антикоагулянтами, антитромбоцитарной терапии, определение остаточной реактивности тромбоцитов по методике Verify Now. Отдельный вектор в деятельности Центра – образование пациентов (обучение в школах по продленному приему антикоагулянтов) для формирования приверженности к лечению, образование врачей путем проведения циклов тематического усовершенствования по антитромботической терапии (36 ч). Школа для пациентов, принимающих АВК, функционирует с апреля 2007 г. на базе ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич». Это первая в России Школа по варфаринотерапии. На базе РЦАТТ функционирует WEB-сервер – автоматизированное рабочее место Cobas IT 1000 с базой данных пациентов, длительно принимающим АВК. Врач-координатор отслеживает эффективность и безопасность терапии АВК (анализ МНО в единой базе данных), формирует рекомендации по их дозировке, консультирует врачей других антикоагулянтных кабинетов, осуществляет централизованный контроль за анализаторами, лотами, реагентами, персоналом, выполняющим измерения. В локальных антикоагулянтных кабинетах медицинских организаций проводится определение МНО на портативном коагулометре – коагучеке, выполняется коррекция дозы АВК. Обучающая информация для пациента, получающего антикоагулянты, размещена на сайте Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич по адресу: www.1gkb. ru в разделе консультативные центры → РЦАТТ → онлайн-школы (тел.: 8 (8182) 632-910). Обучение пациентов, принимающих АВК и пероральные антикоагулянты, идет непрерывно.
Цель нашего исследования – оценить эффективность и безопасность персонифицированного подхода в терапии АВК с использованием фармакогенетического тестирования у пациентов, наблюдающихся в РЦАТТ г. Архангельска.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено проспективное клинико-лабораторное исследование на базе РЦАТТ ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (г. Архангельск).
Методом сплошной выборки в исследование были включены пациенты (n=107) с ВТЭ и ФП, обратившиеся в антикоагулянтный кабинет для прохождения школы варфаринотерапии в период с марта 2012 по март 2013 г. Оценивались следующие параметры варфаринотерапии: препарат АВК; показания для варфаринотерапии; уровень медикаментозной гипокоагуляции; кровотечения и тромботические осложнения; мониторинг показателя МНО; факторы риска развития кровотечений, коморбидный фон с оценкой факторов риска ТЭО у пациентов с ФП по шкале CHA2DS2-VASc, риск кровотечений по шкале HAS-BLED [16], качество жизни [17]. Определялось значение Time in theraupeutical range (TTR), отражающее время нахождения показателя МНО в пределах терапевтических границ...
