Мультисистемный воспалительный синдром у взрослых, ассоциированный с COVID-19

ВВЕДЕНИЕ

Начиная с марта 2020 г., в странах Европы и США стали появляться сообщения о случаях заболевания, которое развивалось у детей после перенесенной (в том числе бессимптомно) новой коронавирусной инфекции COVID-19 и сопровождалось развитием выраженного гипервоспалительного синдрома. Клинически это заболевание соответствовало ряду критериев болезни Кавасаки, у некоторых детей наблюдалась клиника синдрома токсического шока, синдрома активации макрофагов или миокардита с кардиогенным шоком [1–5].

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на основании анализа этих случаев уже в мае 2020 г. было дано определение мультисистемного воспалительного синдрома у детей, ассоциированного с COVID-19 (MIS-С) [6].

После того как MIS-C был идентифицирован у детей, многие врачи стали отмечать характерные для него проявления и у взрослых. Таким образом, был сделан вывод, что состояние, ранее описанное только в педиатрической практике, может развиваться после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 в разных возрастных группах [7, 8].

Мультисистемный воспалительный синдром взрослых, ассоциированный с Covid-19 (MIS-A), – редкое жизнеугрожающее иммунопатологическое осложнение новой коронавирусной инфекцией COVID-19, развивающееся у лиц старше 21 года в течение 12 нед от начала заболевания и характеризующееся развитием тяжелого поражения ≥1 органа или системы, за исключением органов дыхания, и наличием лабораторных признаков системного воспаления [9].

Диагностика MIS-A затруднена по причине схожести его клинических проявлений с системной гипериммунной реакцией, которая может иметь место при продолжающемся симптоматическом COVID-19 или постковидном синдроме, а также из-за отсутствия точных данных о временной связи между MIS-A и острым периодом COVID- 19. С практической точки зрения представляется актуальным обобщение имеющихся к настоящему времени данных о патогенезе, клинических проявлениях, особенностях течения, критериях диагноза и лечении MIS-A.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОСНОВНЫЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С MIS-A

Точных данных о распространенности MIS-A в настоящее время нет, однако предположительно развивается он достаточно редко. В систематическом обзоре Patel P. et al. (2021) приводятся результаты анализа 221 случая MIS-A, согласно которому большая часть пациентов была лицами мужского пола в возрасте от 19 до 34 лет [10]. По данным Vogel T.P. et al. (2021), MIS-A чаще развивается у лиц в возрасте до 50 лет с сопутствующими заболеваниями [11]. Средняя продолжительность госпитализации после этого заболевания составила 8 дней. В большинстве случаев отмечалось тяжелое течение MIS-A: у 51% пациентов имела место клиника шока/гипотензии с применением вазопрессоров, 57% были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии, в 47% случаев потребовалась респираторная поддержка (в половине из этих случаев искусственная вентиляция легких), летальность составила 7% [10].

ПАТОГЕНЕЗ

Патофизиология MIS-A изучена недостаточно. Известно, что острый период COVID-19 у взрослых может протекать тяжело, с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), при этом триггером быстрого прогрессирования и полиорганной недостаточности выступает системный гипервоспалительный синдром. Развитие MIS-A характеризуется гипериммунной воспалительной реакцией с высвобождением цитокинов, обладающей сходством с синдромом активации макрофагов. Определенную роль, возможно, играет длительная экстрапульмональная персистенция вируса, который, как известно, обнаруживается во многих органах и тканях, включая сердце, печень, головной мозг, почки, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Важное значение может иметь вызванное вирусом SARS-CoV-2 повреждение эндотелия, тромботическая микроангиопатия, дисрегуляция иммунного ответа и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [7].

Эндотелиальная дисфункция – один из основных патогенетических механизмов тяжелого течения острого периода COVID-19 [12]. Повреждение эндотелия, вызванное прямым действием вируса или развивающееся в рамках системного воспаления, приводит к гиперкоагуляции, коагулопатии и тромбоэмболическим осложнениям как в остром периоде коронавирусной инфекции, так и в постковидном периоде, в том числе при развитии MIS-A [13–16]. Особенности иммунного ответа у пациентов с MIS-A требуют дальнейших исследований, однако существующие данные уже позволяют говорить о том, что описанный механизм является одним из основных.

Есть предположение, что развитие MIS-A – следствие отсроченной реакции системы иммунитета [17]. Так, в развитии мультисистемного воспалительного синдрома у детей, ассоциированного с COVID-19 (MIS-C), уже доказана роль снижения количества нейтрализующих антител и их ограниченной функциональности, что приводит к персистирующему инфекционному воспалению в органах и тканях, и аутоантител, выступающих в роли промоторов воспаления [18]. То же самое может происходить и у взрослых, при этом у них дисбаланс между противовирусным ...