Синдром длительного COVID-19 и эндотелиопатия: патофизиологические механизмы и терапевтические стратегии

ВВЕДЕНИЕ

В 2020 г. через несколько месяцев после начала пандемии SARS-CoV-2 начали появляться сообщения о длительной персистенции разнообразных симптомов у пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции. Термин «долгий COVID» (Long-COVID) был введен пациентами и принят медицинским сообществом. Elisa Perego из Ломбардии весной 2020 г. была первой, кто использовал этот термин в «Твиттере» для описания своих симптомов после перенесенной коронавирусной инфекции. В дальнейшем был опубликован целый ряд проспективных и ретроспективных исследований, которые подтвердили не только персистирование многочисленных симптомов после COVID- 19, но и высокие риски дебюта и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.

В 2021 г. были опубликованы результаты интересного наблюдательного ретроспективного исследования, проведенного в Великобритании. Авторы проанализировали состояние здоровья почти 48 тыс. человек, которые были госпитализированы по поводу COVID-19 в течение 140 дней после выписки из стационара (основная группа). Контрольную группу составили пациенты, госпитализированные в этот же период по другим причинам. Обе группы исследуемых были сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам. За время наблюдения в группе реконвалесцентов COVID- 19 29,4% пациентов были госпитализированы снова, а 12,3% умерли. Риск повторной госпитализации и смерти в течение года после COVID-19 был в 3,5 и 7,7 раз выше, чем в контрольной группе. Согласно подсчетам, на 1000 человек, выписанных из больницы после COVID-19, в течение года диагностируется 66 новых случаев тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, инсульт, тяжелая сердечная недостаточность и др.). Среди пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции в 3 раза чаще развиваются новые случаи МАСЕ (Major Adverse Cardiovascular Events – сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, аритмия) в сравнении с контрольной группой [1].

В феврале 2022 г. было опубликовано ретроспективное исследование с использованием национальной базы данных здравоохранения США (Министерство по делам ветеранов). В нем анализу подверглась когорта реконвалесцентов COVID-19 (n=153 760), а также две контрольные когорты – современная (n=5 637 647) и историческая (n= 5 859 411) – для оценки 12-месячных рисков заранее определенных сердечно-сосудистых исходов. Было показано, что после первых 30 дней после заражения люди с COVID-19 подвергаются повышенному риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая нарушения мозгового кровообращения, нарушения ритма, ишемическую и неишемическую болезнь сердца, перикардит, миокардит, сердечную недостаточность и тромбоэмболические заболевания. Эти риски выявлялись даже у пациентов, которые не были госпитализированы во время острой фазы инфекции, и увеличивались в зависимости от условий оказания медицинской помощи во время острой фазы (не госпитализированные, госпитализированные и госпитализированные в отделение интенсивной терапии). Результаты исследования свидетельствуют о том, что риск и бремя ССЗ в течение 1 года у выживших после острого COVID-19 являются значительными. При оказании помощи тем, кто пережил острый эпизод COVID-19, необходимо уделять большое внимание сердечно-сосудистому здоровью и кардиоваскулярным заболеваниям [2].

Исследователями обсуждаются следующие патофизиологические механизмы поражения сердечно-сосудистой системы после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19:

• дисрегуляция иммунной системы (хроническое воспаление, аутоиммунные реакции);
• дисрегуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС), калликреин-кининовой (ККС), симпатоадреналовой (САС) систем;
• сосудистое повреждение, эндотелиопатия;
• гиперкоагуляция с тромбообразованием в микрососудах.

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ COVID-19

Прямое повреждение энтотелиоцитов

SARS-CoV-2 обладает высокой активностью в отношении богатых ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2) эндотелиальных клеток сосудов; это может быть одной из причин большей вероятности тяжелых осложнений, обусловленных повреждением эндотелия, у пациентов с артериальной гипертензией и другими ССЗ, диабетом, у курильщиков и лиц с ожирением, экспрессирующих высокие уровни АПФ2. С проникновением вируса в эндотелиальные клетки связано также прямое повреждение эндотелиоцитов и апоптоз. Отдаленные последствия этого повреждения могут реализовываться в постковидном периоде [3].

Дисбаланс ренин-ангиотензин-альдостероновой и калликреин-кининовой систем

АПФ2 не только является рецептором для проникновения вируса, но и важным компонентом РААС. Потеря АПФ2 приводит к дисбалансу системы РААС и ККС. АПФ2 не может катализировать превращение ангиотензина II (АII) в ангиотензин 1-7, что приводит к накоплению ангиотензина II и патологическому повреждению. AII служит аутокринным вазоконстриктором, его избыток актив...