Терапия №3 / 2022
Прогностическая ценность сердечных тропонинов при COVID-19
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) Московский научный исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена) – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии»;
3) ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
Аннотация. Несмотря на тропизм SARS-CoV-2 к легким, при COVID-19 отмечен весьма высокий риск развития полиорганной недостаточности, в том числе поражения сердечно-сосудистой системы. Возможные механизмы, лежащие в основе повреждения миокарда у пациентов с COVID-19, не полностью изучены, но, вероятнее всего, являются многофакторными. Повреждение миокарда может быть обусловлено прямым воздействием вируса на эндотелиальные клетки и кардиомиоциты, опосредованным рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2. Вовлечение миокарда также может быть обусловлено развитием «цитокинового шторма» и апоптозом кардиомиоцитов. Также ишемическое повреждение и даже инфаркт миокарда могут быть следствием шока, гипоксии различного генеза и длительной тахикардии. Биомаркеры острого повреждения миокарда показали свое значение в качестве лабораторного прогностического инструмента у пациентов с COVID-19. Повышенные уровни тропонинов в сыворотке крови коррелируют с ухудшением состояния и повышенной смертностью у больных как с заболеваниями сердца, так и без них. Является ли повреждение миокарда причиной ухудшения COVID-19 или следствием прогрессирования этого заболевания, до конца не понятно; в представленном нами обзоре выделены лишь возможные его механизмы.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время весь мир охвачен пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19, обусловленной новым штаммом коронавирусов – SARS-CoV-2 [1]. Первые случаи заболевания были зарегистрированы в городе Ухане (Китай) в декабре 2019 г. 31 января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила COVID-19 чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, а 11 марта 2020 г. она была окончательно охарактеризована как пандемия [2].
SARS-CoV-2 представляет собой оболочечный, несегментированный, одноцепочечный, позитивно-смысловой РНК-вирус, относящийся к царству Riboviria, отряду Nidovirales, подотряду Cornido virineae, семейству Coronaviridae, подсемейству Orthocoronavirinae, роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus, виду SARS [1]. К этому же роду принадлежат вирусы SARS-CoV и MERS- CoV, приводящие к тяжелому острому респираторному синдрому (ТОРС, вспышка 2003 г.) и ближневосточному респираторному синдрому (вспышка 2013–2015 гг.) соответственно [3]. Степень гомологии геномов SARS-CoV-2 и SARS-CoV составляет порядка 79%. Все вышеперечисленные коронавирусы являются зоонозными, при этом природный резервуар SARS-CoV-2 неизвестен; возможно, им, как и в случае с SARS-CoV, служат летучие мыши [1].
Среди структурных белков SARS-CoV-2 выделяют S-белок (спайковый белок, или «белковый шип»), мембранный белок, белок оболочки и белок нуклеокапсида. S-белок играет важную роль в прикреплении, слиянии и проникновении вируса в клетки [3].
В качестве ключевого фактора вирулентности рассматривается взаимодействие рецептор-связывающего домена S-белка, расположенного на внешней мембране SARS-CoV-2, с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), активируемого трансмембранными сериновыми протеазами [4, 5]. Как ключевой фактор вирулентности рассматривается взаимодействие рецептор-связывающего домена S-белка, расположенного на внешней мембране SARS-CoV-2, с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), активируемого трансмембранными сериновыми протеазами [5]. AПФ2 высоко экспрессируется в альвеолярных клетках легких и в миокарде [6]. Несмотря на тропизм SARS-CoV-2 к легким, при COVID-19 отмечен весьма высокий риск развития полиорганной недостаточности, в том числе поражения сердечно-сосудистой системы [7, 8].
Примерно у половины пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, определена мультиморбидность, частота которой увеличивается до 72% при тяжелом варианте течения заболевания [9]. Больные COVID-19 часто страдают заболеваниями сердца, а также имеют такие факторы риска, как ожирение и сахарный диабет (СД) [9]. Согласно ретроспективному анализу данных (n=1590, Китай), у четверти больных COVID-19 была выявлена сопутствующая патология [10]. Артериальная гипертензия (АГ) встречалась у 16,9% больных, другие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – у 53,7%, СД – у 8,2% [10].
Американские ученые доложили о наличии АГ у 56,6%, ишемической болезни сердца (ИБС) – у 11,1%, ожирения – у 41,7%, СД – у 33,8% больных COVID-19 [11].
Onder G. et al., анализируя когорту больных COVID-19 (n=22 512, из которых умерли 355), выявили, что 30% пациентов страдали ИБС, 35,5% – СД, 24,5% – фибрилляцией предсердий (ФП). У 9,6% пациентов было в анамнезе перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Только 3 пациента (0,8%) не имели сопутствующих патологий, 89 (25,1%) страдали одним заболеванием, 91 (25,6%) – двумя, а 172 (48,5%) – тремя или более. Наличие сопутствующей патологии увеличивало риск летальности независимо от наличия инфекции COVID-19 [12].
В ретроспективном анализе клинико-демографических данных 1007 пациентов COVID-19, поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии клиник нашей страны с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), у 61,4% из них были выявлены ССЗ. Часто встречались АГ (56,3%) и ИБС (16,3%), реже – перенесенное ОНМК (7,1%) и ФП (9,3%). Ожирением страдали 26,1%, СД – 25% больных. Частота ССЗ увеличивалась с возрастом, достигая более 80% в группе лиц пожилого и старческого возраста [13].
Показано, что повреждение миокарда, определяемое повышенными уровнями сердечного тропонина I (сТнI, cTnI) в сыворотке крови пациентов с COVID-19, было связано с высокой смертностью [7, 14, 15]. Кроме того, сердечная недостаточность (СН) обнаружена у 23% больных с COVID-19, что также было более распространено среди умерших больных по сравнению с выжившими (51,9 против 11,7%) [14].
На основе этих наблюдений было постулировано несколько теорий, отражающих связь патофизиологических аспектов COVID-19 и сердечно-сосудистой системы [7, 16, 17]. А именно: COVID- 19 может усугубить кардиоваскулярные факторы риска и ранее существовавшие ССЗ либо привести к развитию сердечно-сосудистых осложнений. Кроме этого, ССЗ могут предрасполагать к высокой заболеваемости и смертности у пациентов с COVID-19, что отражено в ряде исследований. При COVID-19 крайне важно определять пациентов с повышенным риском неблагоприятных исходов, с...
